ارزیابی و درمان مهارت های بازی و حرکات بیانگر دوره پیش زبانی
پیاژه به وجود ارتباط بین زبان و شناخت معتقد بود. طبق نظر او، تا زمانی که کودک برخی از مراحل رشدی مهم شناخت را کسب نکند (درک پایداری شیء، استفاده از ابزار، بازی نمادین)، نمی‌توان انتظار داشت از زبان نمادین استفاده کند.
بیشتر محققان به وجود ارتباط کلی بین زبان و شناخت معتقد نیستند؛ ولی برخی به وجود ارتباط کانونی (ارتباط در برخی از نقاط رشد) بین زبان و شناخت اعتقاد دارند. مثلا در دوره تک کلمه، ارتباط قوی بین استفاده از کلمه به عنوان برچسب و بازی عملکردی وجود دارد.
وجود رفتار های نمادین اولیه در کودک نشان دهنده نزدیک بودن ایجاد مهارت زبانی در آنها است. یعنی به زودی اولین کلمات کودک ظاهر خواهند شد. اگر این رفتارها وجود نداشته باشند، ما باید تلاش کنیم تا به طور همزمان مهارت بازی و مهارت زبانی را در کودک تحریک کنیم؛ زیرا این مهارت ها موازی هستند و احتمالاً همدیگر را تقویت می‌کنند.
بازی
بازی ابزاری ضروری برای رشد شناختی اجتماعی و فیزیکی است. بازی هماهنگ با رشد و پیشرفت اجتماعی و شناختی کودک می‌باشد. برای مثال کودک در ابتدا به صورت تنها و غیراجتماعی بازی میکند؛ در سال دوم زندگی، در کنار دیگر کودکان مشغول بازی میشود ولی بازی او مستقل از بقیه است. در سالهای بعدی بازی او شامل فعالیت های سازمان یافته با داشتن نقش‌های اجتماعی (بازی مشارکتی) است.
هدف گفتاردرمانگران از ارزیابی بازی، این است که توانایی‌ها و داشته‌های کودک را بدانیم، و از آنها برای یادگیری‌های بعدی کودک استفاده کنیم. علاوه بر این، بازی طبیعی ترین بافت برای یادگیری زبان است و دانستن سطح بازی برای سازمان‌دهی جلسات به منظور حداکثر مشارکت کودک و ایجاد فرصت های یادگیری بیشتر مفید خواهد بود.
یکی از ابزارهای ارزیابی بازی، ابزار مک کیون (McCune, 1995) است که راهنمای آن در ادامه آمده است. در این ارزیابی، کودک به همراه بزرگسال آشنای خود با وسایل مشغول بازی میشود و گفتاردرمانگر آنها را مشاهده میکند.
بازی خودبه‌خود فعلی کودک، سطح فعلی رفتار نمادین او را نشان می‌دهد. سطح بعدی بازی نیز به عنوان هدف درمان انتخاب میشود.
| سطح رشدی تقریبی |
سطح بازی نمادین |
معیار مک‌کیون و نیکولیچ |
مثال |
| کمتر از ۱۸ ماه |
۱ |
طرحواره پیش نمادین: کودک از طریق حرکات بیانگر تشخیصی نشان می‌دهد که درکی از کاربرد شیء یا معنای آن دارد/ هیچ وانمودی وجود ندارد/ کودک بیشتر جدی به نظر می‌رسد تا بازیگوش |
-برس را برمی‌دارد، آن را به موهایش می‌زند، آن را می‌اندازد
-تلفن اسباب بازی را برمی‌دارد، به سمت گوشش می‌برد، آن را کنار می‌گذارد |
| ۱۸ تا ۲۴ ماه |
۲ |
طرحواره های خود نمادین: کودک وانمود به فعالیت های مربوط به خود میکند/وانمود کردن وجود دارد/ نماد مستقیما با بدن کودک مربوط میشود/ کودک به نظر بازیگوش می‌رسد و به نظر می‌رسد از وانمود کردن آگاه است |
-وانمود به نوشیدن از فنجان اسباب بازی میکند
-دست هایش می‌بندد، آنها را کنار گونه‌اش می‌گذارد، وانمود به خوابیدن میکند |
| ۲۴ تا ۳۶ ماه |
۳ |
بازی های نمادین تک طرحواره‌ای: کودک از خود و اعمال خود فراتر رفته و نمادها را به فراتر از اعمال خودش گسترش می‌دهد به طوری که سایر فاعل‌ها و مفعول‌های را نیز وارد بازی میکند. وانمود به بازی هایی میکند که سایر افراد یا اشیاء مثل سگ، وسیله نقلیه.... انجام می‌دهند |
-به عروسک غذا می‌دهد
- یک ماشین اسباب بازی را با تولید صدای آن حرکت می‌دهد |
| ۲۴ تا ۳۶ ماه |
۴ |
بازی های نمادین ترکیبی:
۱-ترکیبات تک طرحواره‌ای: یک طرحواره با چندین عامل (فاعل) یا دریافت کننده عمل (مفعول) در ارتباط است
۲-ترکیبات چند طرحواره‌ای: چندین طرحواره در یک توالی منظم و مربوط به یک عامل هستند |
مثال۱:
-موهای خودش را شانه میکند، سپس موهای مادرش را شانه میکند
مثال۲:
-تلفن را به گوشش نزدیک میکند، شماره می‌گیرد |
| ۲۴ تا ۳۶ ماه |
۵ |
بازی های وانمودی سلسله مراتبی:
۱-بازی های وانمودی تک کنشی طرح‌ریزی شده: کودک به طور کلامی و غیرکلامی وانمود به کنش هایی میکند که نشان می‌دهد قبل از اجرا برنامه‌ریزی شده بود
۲- کنش های وانمودی چندطرحواره‌ای طرح‌ریزی شده |
-اتو را پیدا میکند و آن را پایین می‌گذارد، به دنبال لباس می‌رود، اشیا را به اطراف می‌اندازد تا لباس را پیدا کند، وقتی لباس پیدا شد اتو را روز آن می‌گذارد |
همانطور که مطالعه کردید، بازی های نمادین کودک ابتدا بر روی خودش انجام میشود، سپس روی اشیا و افراد دیگر، و در نهایت طرحواره های نمادین ترکیب شده و بازی های وانمودی ظهور می‌یابند.
رشد حرکات بیانگر (ژست‌ها)
ارتباط حرکات بیانگر و گفتار و زبان هم از لحاظ رشدی و هم عصب شناختی شده است.
ژست‌ها از سه نظر اهمیت زیادی دارند:
۱-پیشبینی کننده رشد زبان بعدی هستند. به طور مثال ژست های مورد استفاده در ۹-۱۳ ماهگی پیشبینی کننده تولید اولین کلمات در کودک هستند
۲- در ۱۲-۱۵ ماهگی تکمیل کننده گفتار کودک هستند
۳- رشد گفتار و زبان را تسهیل می‌کنند
طبقه بندی ژست‌ها از دیدگاه کاپون
• ژست های مستقیم: نشان دادن (showing)، دادن (giving)، اشاره کردن (pointing)
این ژست‌ها همان ژست‌های پیش زبانی هستند که قبل از شروع زبان گفتاری، در ۹-۱۳ ماهگی، شکل می‌گیرند. سایر رفتارهای پیش زبانی مثل تماس چشمی، توجه مشترک و رعایت نوبت نیز در این سن مشاهده می‌شوند.
کودکان در ابتدا از طریق باز کردن بازوهایشان یک شیء را نشان می‌دهند (نشان دادن) به طوری که کودکی که مشغول بازی با شیء است، به سمت مشاهده کننده با بازوهای باز شده نگاه میکند. سپس بعد از مدتی شیء را به مشاهده‌کننده می‌دهد (دادن) و تقریبا در همان زمان ژست‌های اشاره کردن ظاهر می‌شوند.
•طرحواره های بازی نمادین: یک نوع طرحواره بازی است که بر روی یک شیء انجام می شود و شیء را بر اساس عملکردش توصیف میکند؛ مثل غذا دادن به عروسک. این ژست‌ها در حدود ۱۳ ماهگی ظاهر می‌شوند. وقتی کودک چیزی را می‌داند اما نمی‌تواند بیان کند، این حرکات بیانگر به عنوان راه جایگزین بیان کلامی به کار برده می‌شوند. استفاده از این نوع ژست نشان دهنده درک کودک می‌باشد.
• ژست‌های نمایشی (بازنمایی کننده): این ژست‌ها در غیاب مصادیق‌شان استفاده شده و در ۱۲ تا ۱۳ ماهگی ظاهر می‌شوند. مثلا کودک بازوهایش را برای نشان دادن حالت پرواز باز میکند.
کودکان با رشد طبیعی ۹-۱۲ ماهه، انواع اهداف ارتباطی مانند اعتراض، درخواست، جلب توجه، شروع بازی های اجتماعی و شروع توجه مشترک را از طریق حرکات بیانگر بیان می‌کنند.
یک ابزار مفید که به ارزیابی حرکات بیانگر می‌پردازد سیاهه مک‌آرتور-بیتس است که در ایران توسط دکتر یلدا کاظمی و همکاران بومی‌سازی شده است.
نیمرخ ژستی در افراد با آسیب زبانی
۱- دیرگویاها (late talkers): در تقلید ژست های طرحواره بازی و توالی آنها مشکل دارند. دیر گویاها کسانی هستند که آسیب زبانی‌شان تا سه سالگی بهبود نیافته است. در مقابل، دیرشکوفاها افرادی هستند که آسیب زبانی‌شان تا سه سالگی جبران میشود. تفاوت این گروه این است که دیرگویاها در همه تکالیف مربوط به ژست ضعیف هستند، در حالی که دیرشکوفاها برای جبران نقایص گفتاری‌شان از ژست‌ها استفاده می‌کنند.
۲- آسیب زبانی ویژه: در این کودکان علی‌رغم اینکه از ژست‌ها به منظور جبران نقائص گفتاری استفاده میشود، اما کیفیت ژست‌های نمایشی در آنها نابالغ است.
۳- سندروم داون: تولید ژست در این افراد یک نقطه قوت است که بهتر از مهارت‌های زبان بیانی و درکی آنهاست. این کودکان به میزان زیادی از ژست‌های مستقیم و طرحواره بازی استفاده می‌کنند، اما در ترکیب ژست و کلمه مشکل دارند.
۴-اوتیسم: کودکان اوتیستیک انحراف از رشد زبان را نشان می‌دهند و رشد ژست‌ها نیز در آنها دارای انحراف است. آنها از اشاره استفاده میکند اما این استفاده، مربوط به جنبه عاطفی-اجتماعی نیست بلکه جنبه ارجاعی دارد. این کودکان می‌توانند از ژست‌های نمایشی برای ارتباط در بافت‌های مکالمه‌ای استفاده کنند.
ملاحظات بالینی
استفاده از حرکات بیانگر نشانگری تشخیصی خوبی برای کودکان با تاخیر زبانی است. کودکی که اصلاً صحبت نمی‌کند و از حرکات بیانگر هم استفاده نمی‌کند دارای تاخیر بیشتری نسبت به کودک است که گفتار ندارد اما حرکات بیانگر را به کار می‌برد.
عوامل ژستی مهم:
۱- بسامد حرکات بیانگر: در کودکان با آسیب بیانی کمتر است
۲- نوع حرکات بیانگر: مثلا شروع ژست اشاره، پیشبینی کننده رشد زبان است.
۳- عملکرد ارتباطی: استفاده از حرکات بیانگر با هدف عملکرد ارتباطیِ توجه مشترک و تعامل اجتماعی در ۱۸-۲۴ ماهگی مرتبط با تشخیص احتمالی اوتیسم است
۴- هماهنگی حرکات بیانگر با نگاه و صداسازی: نبود آن نشانگر تشخیص احتمالی اتیسم در آینده است
۵- انتقال از تماس بدنی (لمس) حرکات بیانگر دور: مثلا کودک به جای گرفتن دست مادر و بردن سمت یخچال، از اشاره به یخچال استفاده کند. غیاب این ویژگی نیز ممکن است با تشخیص احتمالی اوتیسم در ارتباط باشد
۶- انتقال به کلمات: در ۲۰ماهگی ترجیح کودک برای نامیدن اشیا استفاده از کلمه است، نه به کار بردن ژست.
ارزیابی بازی و حرکات بیانگر
ارزیابی ممکن است به دو شیوه انجام شود:
-ارزیابی غیر رسمی: از طریق مشاهده در بافت صورت می‌گیرد
-ارزیابی رسمی:
ژست: مک‌آرتور-بیتس ، مقیاس رفتار نمادین و ارتباط (CSBS-DP)
بازی: CSBS-DP ، مقیاس بازی کارپنتر
درمان
برای آموزش حرکات بیانگر و بازی نمادین، مشارکت والدین از اهمیت بالایی برخوردار است؛ زیرا می‌توانند این فعالیت‌ها را الگودهی کنند. تشویق والدین برای استفاده از ژست ها حین بازی با کودکشان می‌تواند یادگیری واژگان بعدی را تقویت کند. نوع ژستی که کودک استفاده میکند، برای تعیین هدف درمان مهم است. مثلا اگر کودکی هیچ کلمه گفتاری تولید نمی‌کند، تقویت و تسهیل استفاده از ژست های مستقیم کارآمد خواهد بود.
یک مثال بالینی برای الگودهی ژست‌های مستقیم و نمایشی این است که فنجان را مقابل کودک قرار دهید. اگر کودک فنجان را روی میز می‌زند درمانگر از اینکار تقلید کند. وقتی رعایت نوبت در این الگو انجام شد، طرحواره بازی نوشیدن از فنجان را الگودهی کنید. سپس به مرور زمان می‌توانید کلمه "فنجان" یا جمله "من میخورم" را با دادن الگو تولید کنید.
منبع: کتاب رشد مهارت های پیش زبانی (ارزیابی و درمان)
گردآورنده: فاطمه منصور افشار
دانشجوی گفتاردرمانی
تحت نظارت: ابوالفضل جبارنژاد
کارشناس گفتاردرمانی مرکز جامع اوتیسم دانشگاه علوم پزشکی تبریز