نواقص کنترل وضعیتی در افراد با اختلال طیف اوتیسم
اختلال طیف اوتیسم (ASD) یک اختلال عصبی - تکاملی مزمن شروع شونده در دوران کودکی است که تقریباً یک کودک از 88 کودک، مبتلا به آن می باشد و شیوع آن همچنان رو به افزایش است. این اختلال کودکی با اختلالات اساسی در رفتارهای اجتماعی / ارتباطی و رفتارهای تکراری مشخص می شود. با این حال، تظاهرات بالینی دیگری نیز وجود دارند که باید در نظر گرفته شوند. کودکان مبتلا به ASD در مهارت های حرکتی ریز و درشت، برنامه ریزی حرکتی، هماهنگی حرکتی و پراکیس اختلال دارند. این الگوها که ممکن است در هر نقطه عطف رشدی-حرکتی مشاهده شود ممکن است به عنوان هشدارهای اولیه برای ASD در نظر گرفته شود. داده ها حاکی از آن است که عملکردهای حرکتی مختل ممکن است قبل از مشکلات اجتماعی وجود داشته باشند یا حداقل نشان می دهد که یک ارتباط قوی بین عملکرد اجتماعی و حرکتی وجود دارد. اگرچه کنترل وضعیتی (پوسچرال) یک مهارت اساسی برای رشد کودکان است، اما می تواند بر فرصتهای یادگیری سایر مهارتهای ادراکی و حرکتی در کودکان تأثیر بگذارد. بنابراین کنترل وضعیتی غیر طبیعی می تواند علائم اصلی ASD را با محدود کردن تعاملات اجتماعی تشدید کند. مطالعات طی چند دهه اخیر در مورد اختلالات حرکتی در کودکان مبتلا به ASD در سه مقاله مروری خلاصه شده است. اگرچه این مقالات، شامل طیف گسترده ای از اختلالات در حوزه حرکتی عمومی در بین کودکان مبتلا به ASD بودند، در کمال تعجب هیچکدام از آنها کنترل وضعیتی را بررسی نکردند. شکل 1 یک نمودار مفهومی را نشان می دهد که عوامل احتمالی در ایجاد اختلال در کنترل وضعیتی در ASD را نشان می دهد، اگرچه بر هم کنش و میزان اثر آنها هنوز مشخص نیست.
نتایج: نقص های اولیه
شیرخوارانی که بعدها با ASD تشخیص داده شدند، حرکات خاص و تاخیر حرکتی در نقاط عطف مراحل رشدی نشان میدهند. وضعیت غیرقرینه حالت دراز کشیده روی شکم در سن 4 ماهگی، در طول سال اول زندگی باقی خواهد ماند. در مرحله غلتیدن، در حالی که برخی از شیرخواران مبتلا به اوتیسم نمی توانند آن را انجام دهند، برخی دیگر تنها قادر به پیروی از توالی حرکتی نیستند و در نتیجه الگوهای انحرافی را در مقایسه با همسالان با تکامل طبیعی (TD) نشان می دهند. همچنین برخی از کودکان با اختلال اوتیسم توانایی نشستن را دیرتر از6 ماهگی کسب میکنند، زمانی که در شیرخواران عادی پیش بینی می شود. با این حال، توزیع وزن نامتقارن از هر دو طرف در حالت نشسته، افتادن به جلو یا عقب را افزایش می دهد. در مرحله خزیدن، کودکان مبتلا به ASD احتمالاً عدم تقارن و عدم هماهنگی تغییر وزن را نشان می دهند، به طوری که قادر به انجام الگوهای مورب مورد نیاز پاها و بازوها در خزیدن نیستند. اطلاعات زیادی در مورد الگوهای ایستاده در شیرخواران مبتلا به اوتیسم در سن 8-10 ماهگی وجود دارد. علامت آکینزیا به مدت 15 دقیقه در دختری با اختلال اوتیسم نشان داده شد که هنگام تکیه دادن به مبلمان سنگین در مکانی ایستاده بود، در حالی که یک کودک همسال با تکامل طبیعی در این سن تنها چند دقیقه می ایستد و به زمین می افتد. این مطالعه در مقایسه با همتایان با تکامل طبیعی نتوانست اختلاف معنی داری در ایستادن شیرخواران با ASD نشان دهد. بیشترین مرحله مورد بررسی مرحله راه رفتن است که در آن کودکان مبتلا به ASD با تأخیر آشکار در راه رفتن به صورت الگویی از نوع پارکینسونی، قدمهای کوتاه و راه رفتن نامتقارن را در مقایسه با همسالان خود نشان می دهند. وضعیتهای نامتقارن و الگوهای حرکتی با تأخیر یا انحرافی در شیرخواران مبتلا به ASD ممکن است با عدم تنظیم رفلکسهای نوزادی توضیح داده شود که یا در سن مناسب مهار نمی شوند و یا در صورت لزوم تحریک نمی شوند. علاوه بر این با توجه به نقش سیستم دهلیزی در کنترل برهم کنش متقابل ورودی های حسی و خروجی های حرکتی و همچنین در پاتوژنز اوتیسم، اختلال عملکرد آن یکی دیگر از عوامل موثر در بروز اختلالات کنترل وضعیتی در ASD خواهد بود.
نقص های بعدی:
اختلالات كنترل وضعیتی از دوران نوزادی تا كودكی و حتي سال هاي بعدي ادامه دارد. كودكان مبتلا به ASD از كاهش پایداری وضعيتی ایستا و پویا، تعادل كاركردی و عملکرد حرکتی برخوردار بودند. پایداری کنترل وضعیتی در 91 کودک مبتلا به اوتیسم در سنین 6-20 سال با 166 کودک همسال با تکامل طبیعی با استفاده از روش tetra-ataxiametric مقایسه شده است. آنها بی ثباتی کنترل وضعیتی و افزایش توزیع وزن را در كودكان مبتلا به ASD گزارش دادند. اگرچه در كنترل وضعیتی كودكان همسال با تکامل طبیعی از پنج سالگي به طور منظم بهبود چشمگيري وجود دارد اما تحقیقات در ASD الگوی متفاوتی را نشان می دهد. در گروه ASD، کنترل وضعیتی تا سن 12 سالگی شروع نمی شود و هرگز به سطح بزرگسال با تکامل طبیعی نمیرسد. یکی دیگر از علائم عدم بلوغ وضعیتی در کودکان مبتلا به ASD تقارن غیر طبیعی به صورت بی ثباتی است. كودكان مبتلا به ASD ناپايداري وضعيتی بالاتري را در جهت داخلی-خارجی در مقايسه با جهت قدامي-خلفی نشان مي دهند. در حالی که در همسالان با تکامل طبیعی یک الگوی معکوس نشان می دهند. در حالی که این الگو در ASD مشابه الگوی کنترل وضعیتی بدوی در نوپایان است، نویسنده توضیح می دهد که یک ناهمزمانی در عضلات تثبیت کننده وضعیتی، ممکن است مسئول این رشد غیرمعمول کنترل وضعیتی در ASD باشد.
عوامل موثر:
کنترل وضعیتی موفقیت آمیز نیاز به یکپارچه سازی کامل ورودی های حرکتی جسمی، دهلیزی و بینایی دارد. هنگامی که اطلاعات حسی مختل می شود، کودکان مبتلا به ASD از همتایان با تکامل طبیعی خود متمایز می شوند. posturography از 79 فرد مبتلا به اوتیسم در شرایط مختلف با چالش های حسی نشان داد که کودکان اوتیسم در صورت محدودیت ورودی های حسی سوماتیک یا عمقی، بی ثباتی بیشتری را از خود نشان می دهند. مطالعه دیگری نشان داد كه بستن بینایی و آشفتگی های حسی، كنترل وضعیتی پسران مبتلا به ASD را تشدید می كند. نویسندگان خاطر نشان كردند كه كودكان مبتلا به ASD به منظور حفظ كنترل وضعیتی، بیشتر به اطلاعات حسی مانند ورودی های بینایی تكیه می كنند. در مقابل کوهن راز و همکاران. دریافتند که افراد مبتلا به ASD در هنگام محدودیت ورودی حسی سوماتیک، احساس ثبات بیشتری نشان می دهند. آنها توضیح دادند كه این پاسخ متناقض وضعیتی ممكن است ناشی از همپوشانی فعال سازی در نواحی مخچه باشد كه در فیلتر و تنظیم ورودیهای حسی نقش دارند. این همپوشانی ممکن است کنترل ضعیف وضعیتی در کودکان مبتلا به ASD را جبران کند. همچنین، نواحی حرکتی مزوکورتیکال مغز ممکن است تحت شرایط چالشهای حسی به منظور حفظ کنترل وضعیتی فعال شود... با این حال به نظر می رسد حداقل تا حدودی ورودی های حسی کنترل نشده بینایی و شنوایی در محیط آزمایشگاهی، خود باعث می شود افراد مبتلا به اوتیسم با عملکرد پایین، پاسخهای متناقض وضعیتی نشان دهند. بینایی نقش مهمی در تنظیم جهت یابی و کنترل وضعیتی افراد دارد. در فعالیت های روزمره کنترل وضعیتی عمدتاً با کار بینایی همراه است. این کار همزمان بینایی ( مانند حرکات محیطی) ممکن است الگوهای نوسان وضعیتی را تغییر دهد و با توانایی کنترل وضعیتی تداخل نماید. نوسان وضعیتی ناشی از حرکت بینایی در افراد مبتلا به ASD برای اولین بار در یک مطالعه از 5 کودک اوتیسم در سنین 4-7 سال (20) بررسی شد. با کمال تعجب، کودکان مبتلا به ASD هیچ تاثیری از حرکت در صحنه دیداری بر کنترل وضعیتی ندارند که احتمالاً به دلیل عدم توجه به محرکهای بینایی است. این مطالعه به منظور مقایسه واکنش پذیری وضعیتی در اوتیسم، گروه آسپرگر و همسالان با تکامل طبیعی انجام شد . بر خلاف مشاهدات اولیه آنها دریافتند که کودکان مبتلا به اوتیسم پاسخدهی کمتر وضعیتی را نسبت به محرکهای حرکت دیداری سریع نشان می دهند، هر چند هر دو گروه آسپرگر و همسالان با تکامل طبیعی یک واکنش هماهنگ شده به جریان دیداری حرکتی دارند. آنها خاطر نشان كردند كه كودكان مبتلا به اوتیسم با عملکرد پایین، در مقایسه با كودكان اوتیسم با كاركرد بالا، تنظیم دیداری وضعیتی ضعیفی دارند. اخیراً یک مطالعه دیگر پاسخهای وضعیتی نسبت به محرکهای دیداری را با استفاده از سیستم تونل دیداری در نمونه بزرگتر ASD بررسی کرده است.. یافته ها تأیید پاسخدهی کم وضعیتی را در کودکان مبتلا به اوتیسم در هنگام مشاهده جریان سریع بینایی نشان می دهد، علاوه بر این کودکان جوانتر مبتلا به اوتیسم کنترل وضعیتی بهتری را نسبت به همتایان با تکامل طبیعی نشان می دهند. این یافته ها نشان می دهد که واکنش پذیری وضعیتی نسبت به اطلاعات دیداری در ASD به هر دوی عوامل تکاملی و خصوصیات محرکهای دیداری (مانند سرعت) بستگی دارد. نواقص مسیر خلفی همانند مسیرهای دیداری- مخچه ای ممکن است منجر به آستانه بالاتر درک حرکتی، ادغام چند حسی و تنظیم حسی حرکتی شود. در حقیقت انعطاف ناپذیری غیرعادی وضعیت و استراتژی های شبیه منجمد شدن، مانع از پاسخهای وضعیتی به جریان بینایی در برخی از کودکان مبتلا به اوتیسم می شود، اگرچه تنظیمی و انعطاف پذیری بیش از حد وضعیتی در جریان دیداری نیز می تواند منجر به درجاتی از حالت دست و پا چلفتگی حرکتی در دیگران شود (به عنوان مثال آسپرگر). علاوه بر این نیازهای ادراکی و شناختی از تکالیف دیداری همزمان می تواند کنترل وضعیتی در ASD را تغییر دهد. علاوه بر تفاوتهای اوليه در الگوي كنترل وضعيتی بين گروه هاي ASD و همسالان با تکامل طبیعی، تکالیف دیداری و شنیداری ممكن است به طور متفاوتی كنترل وضعيتی در كودكان مبتلا به ASD و کودکان همسال با تکامل طبیعی را تحت تاثیر قرار دهد. با این حال در یک مطالعه اخیر دیگر چانگ و همکاران. با بررسی تأثیر ارزیابی در مقایسه با جستجوی تکالیف دیداری بر وضعیت ایستاده کودکان مبتلا به ASD ، مشخص شد که احتمالاً ASD توانایی کنترل وضعیتی را در حین انجام کار دوگانه تغییر نمی دهد، اگرچه ممکن است ASD تاثیرات خاصی فقط بر انواع ویژه ای از تکالیف ثانویه داشته باشد که تا کنون مشخص نشده است.
مکانیسم های اساسی مغز :
مطالعات عصبی و رفتاری نشان داد كه نوحی متعدد مغزی در ناهنجاریهای كنترل حرکتی در افراد مبتلا به ASD نقش دارند. به نظر می رسد نقص های ساختاری و عملکردی در مخچه و هسته های قاعده ای، علت نقص های کنترل وضعیتی می باشد. یافته ها نشان داد که مخچه به عنوان ناحیه اصلی مرتبط با یکپارچگی حسی، از نظر تکاملی در کودکان مبتلا به ASD هیپوپلازی نشان می دهد. این ممکن است به طور مستقیم عملکردهای حرکتی را مختل کند یا به طور غیرمستقیم از طریق اتصال آن با ساقه مغز، تالاموس و هیپوتالاموس تأثیر بگذارد. علاوه بر این، نواقص عملکردی مدارات هسته های قاعده ای با وضعیت شبه پارکینسونی افراد مبتلا به ASD همراهی دارد. اگرچه هر دوی مخچه و هسته های قاعده ای تا حدودی در هر زیر مجموعه از ASD درگیر هستند، اما الگوهای مختلف نواقص حرکتی در اوتیسم و آسپرگر به احتمال بیشتر با نواقص عملکردی مخچه سازگار است تا هسته های قاعده ای. علاوه بر این، گالاتی و همکاران. نشان داد كه ناحيه آهیانه ای خلفي در اطراف سولکوس اینتراپاریتال و ناحیه قدامی اطراف پره سنترال و قسمت فوقانی سولکوس قدامی كه كدگذاري يكپارچه سازی چندجانبه از ورود هاي دیداري و حسی سوماتیک را فراهم مي كنند، ممكن است در كودكان مبتلا به ASD نقص داشته باشند. با بررسی سایر عوامل مؤثر، فعالیت کاهش یافته ناحیه مکمل حرکتی و فعالیت افزایش یافته قشر پره فرونتال مغز در ASD نشان داده شده است. همچنین حجم غیرطبیعی ماده خاکستری مغز، حجم کاهش یافته سینگولیت قدامی، حجم افزایش یافته هسته دم دار به همراه انتقالات غیر طبیعی سیستم های دوپامینرژیک، سروتونرژیک و سیستم گابا احتمالا بر عملکرد حرکتی فانکشنال در کودکان مبتلا به ASD تأثیر می گذارد. و نهایتا در مورد ناهنجاریهای عصبی احتمالی زمینه ای منجر به نواقص حرکتی بالینی و عدم بلوغ کنترل وضعیتی در کودکان مبتلا به ASD بحث اندکی وجود دارد.
نتیجه گیری:
داده ها نشان می دهد که یافته های مربوط به الگوهای کنترل وضعیتی و عوامل مؤثر در افراد مبتلا به ASD هنوز در مراحل اولیه است. از داده های اندک موجود در حال حاضر مشخص است که افراد مبتلا به ASD الگوهای مختلف کنترل وضعیتی را نشان می دهند. با این حال یکی از جنبه های مهم مطالعات فعلی این است که مطالعات غالباً ASD را فقط با گروه های سالم مقایسه می کنند. فقدان گروه کنترل شامل کودکان مبتلا به سایر تاخیرهای رشدی، تفسیرها را در مورد نقش اوتیسم در مقابل دیگر اختلالات تاخیر تکاملی، دشوار می کند. در حال حاضر مشخص شده است كه برهم كنشهای سیستم حسی، دیداری و شنیداری می توانند از عوامل مؤثر در كنترل وضعيتی در ASD باشند. با این وجود پیشنهاد می شود که این سیستم ها به طور متفاوتی بر کنترل وضعیتی تأثیر می گذارند، زیرا برخی یافته های اخیر نقش ورودی های دیداری را در ASD برجسته می کنند. در حال حاضر مشخص شده است که نوع تکالیف شناختی و پیچیدگی آن ممکن است بر کنترل وضعیتی تأثیر بگذارد. با این وجود تأثیر مداخلاتی مانند آموزش حرکتی یا تقویت شناختی بر نتیجه کنترل وضعیتی باید توسط مطالعات آینده در نمونه های مختلف با ASD مورد بررسی قرار گیرد. نکته مهم در مورد عوامل مؤثر، به ناهمگونی نمونه های مورد مطالعه با ASD اشاره دارد که مانع از نتیجه گیری قطعی می شود. مشخص نیست که شدت اختلال و سطح ضریب هوشی چگونه می تواند بر کنترل وضعیتی در ASD تأثیر بگذارد، اما یافته ها حاکی از آن است که سطح ضریب هوشی و شدت علائم اوتیسم می تواند منعکس کننده نواقص حسی باشد. ما در حال حاضر می دانیم که اختلالات کنترل وضعیتی از سالهای اولیه در ASD شروع می شود. این مساله ممکن است به عنوان یک اندوفنوتیپ در ASD وجود داشته باشد و یافته ها حاکی از آن است که می توان کنترل وضعیتی را به عنوان یک نشانگر اولیه ASD ارزیابی نمود. با این حال ، داده های کمی برای نشان دادن اینکه آیا اختلالات کنترل وضعیتی در ASD در بزرگسالی برطرف می شود، وجود دارد. اگرچه تراورس و همکاران. نشان دادند که بزرگسالان مبتلا به ASD در سن 16-30 سالگی از نظر bipedal stance در مقایسه با همتایان با تکامل طبیعی تفاوتی ندارند اما مینشو و همکاران. دریافتند که افراد ۵۲-۵ ساله مبتلا به ASD در مقایسه با گروه کنترل، ناپایداری وضعیتی از خود نشان می دهند. گفتنی است، نواقص عمومی حرکتی علاوه بر اینکه مشارکت در فعالیت های بدنی، بازی ها و ورزش را کاهش میدهد، مانع از تجربیات حرکتی ای میشود که می تواند فرصت های یادگیری و بهبود کنترل وضعیتی در افراد مبتلا به ASD ایجاد کند. به طور کلی، مکانیسم های اساسی اختلالات کنترل وضعیتی در افراد مبتلا به ASD هنوز ناشناخته است. همزمان بودن طیف گسترده نقصهای مغزی در افراد مبتلا به ASD و نیز وجود طیف گسترده ای از مشکلات در توجه، درک، یادگیری و رفتارهای حرکتی، مناطق مغزی ای را که به طور بالقوه با اختلالات کنترل وضعیتی مرتبط هستند، تحت الشعاع قرار می دهد. از این رو، تصویربرداری عملکردی مغز و ارزیابی الکتروفیزیولوژیکی می تواند اطلاعات ارزشمندی در مورد مناطق مغز و الگوهای فعال سازی مرتبط با اختلالات کنترل وضعیتی در ASD اضافه کند.
منبع:
ترجمه و تنظیم:
هانیه تقی زاده، کاردرمانگر مرکز جامع اوتیسم دانشگاه علوم پزشکی تبریز