مداخلات درمانی
مداخلات درمانی با استفاده از چندین ویژگی بنیادین قابل دسته بندی هستند . آیا درمانگر آنچه را که کودک باید بیاموزد را تعیین می کند ( مانند معلمی دریک کلاس درس که یک برنامه آموزشی مشخص دارد ) ، یا آیا درمانگر کودک را در انتخاب فعالیت و تعیین چگونگی پیش برد مداخله ترغیب خواهد کرد ؟ در کودکانی که ASD شدید دارند ، که ممکن است برای توجه به دیگران انگیزه ای نداشته باشند، درمانگر باید چیزی را که کودک از آن لذت می برد ، شرکت در فعالیت و از طریق پارامترهای فعالیت امیدوار باشد که چراغی را برای برقراری ارتباط با کودک بیفروزد. آیا مداخله مطرح شده یک به یک است یا بصورت گروهی انجام می شود ، مانند یک کلاس درس یا یک گروه از مربیان ؟ برای کودکان بسیار ناتوان ، گاهی کارکردن بصورت یک به یک ، حتی در یک کلاس ممکن است ضروری باشد. و سرانجام ، آیا والدین درگیر هستند ، چه بصورت همکاربا درمانگران یا بعنوان خودشان درمانگران اصلی ، که هر هفته یا هردوهفته یکبار مورد راهنمایی قرار می گیرند ؟ تعدادی از درمانهای خاص در ادامه مطرح شده اند. بسیاری رویکردها همپوشانی دارند ، با توجه به تنوع بسیار زیاد افراد دارای ASD ازنظر شدت علائم اوتیستیک و تفاوت در توانایی هوشی و بکارگیری زبان ، همه این رویکردهای درمانی برای تمام کودکان مناسب نیستند.
تحلیل رفتار کاربردی (Applied Behavior Analysis)
تحلیل رفتار کاربردی (ABA) یکی از قدیمی ترین درمانهای رفتاری است که توسط Lovaas در UCLA در سال های 1970ساخته شده است . همچنان که کاربردش گسترش یافت ، توسط بسیاری از درمانگران برای سازگاری با نیازهای مختلف کودکان تغییر یافت . ABA به صورتی که آموزش کارآزمایی مجزا نامیده می شود ، براساس اصول شرطی سازی عامل بناشده است که در آن یک محرک ( یک سوال یا یک دستور) برای برانگیختن یک پاسخ ارائه می شود . در صورت لزوم ، تلاشهای فیزیکی برای ترغیب به پاسخ انجام می گیرد. تقویت کننده ها ( مانند شکلاتهای کوچک یا سایر اشیائی که به آنها علاقه مندی وجود دارد ) بعنوان پاداش ارائه می گردند. در برخی گونه های ABA ، پاسخ های نادرست باید یک محرک منزجر کننده مثل سرزنش کلامی را بدنبال داشته باشند . یک شکل ابتکاری ABA این است که درمانگران درمانگران با والدین بعنوان کمک درمانگر در منزل کار می کنند. درمان ABA ، توسط برخی از طرفداران آن ، بصورت 35 ساعت در هفته توصیه شده است . بسیار مهم است که درمانگران بر روند رشدونمو طبیعی بخوبی مسلط باشند ، بطوریکه بتوانند اهدافی را برگزینند که در محدوده ظرفیت های رشدونموی کودک باشد . ABA یکی از چندین درمانهایی است که چندین تایید تجربی را دریافت کرده است (McEachin و همکاران ، 1993). مطالعاتی که بر ساسا رویکردهای Lovaas و مداخله رفتاری شدید اولیه انجام شده است نشان داده است که مداخلات منجر به پیشرفت هایی در توانمندی شناختی ، مهارتهای زبانی و مهارتهای رفتارسازگارانه در برخی کودکان دارای ASD شده است ، اگرچه مقالات توسط محدودیت های روش شناختی محدود شده اند (Warren و همکاران ، 2011) . یک رویکرد مابعد ABA ، آموزش پاسخ محوری توسط Koegel و همکاران (2001) با هدف یافتن راههای افزایش انگیزش کودک ، پاسخدهی به چندین سرنخ ، مواجهه با خودمدیریتی ، و خودآغازگری در تعاملات اجتماعی که بعنوان عوامل "محوری" در تعیین موفقیت مداخلات رفتاری شناخته شده اند ، تدوین گردیده است . برای افزایش انگیزش ، درمانگر ممکن است کودک را ترغیب کند تا مواد ، فعالیت ها ، موضوعات و اسباب بازی هایی که خودش انتخاب می کند را در موقعیت یادگیری ، دخیل سازد . اگرچه بالینگر از رهبری کودک پیروی می کند ، درمانگر اطمینان حاصل می کند، که در عین حفظ توجه وکاهش احتمال رفتارهای تخریبی کودک ، رفتارهای هدف در فعالیت ها در نظرقرارگرفته شده باشد . خودمدیریتی از طریق آموزش افراد برای تمایز ببین رفتار متناسب و نامناسب افزایش می یابد. کودک ترغیب می شود تا بطور فعالانه ای تعداد پاسخ های درست انجام داده را گزارش کند ، و به خودش پاداش بدهد. رویکردهای مشابهی برای کمک به یادگیری سایر عوامل محوری بکارگرتفه میشود که به ترتیب یادگیری مهارتهای اجتماعی را تقویت می کند. مطالعات بر روی آموزش پاسخ محوری (www.abainternational.org www.autismprthelp.com ) نشان داده است که می تواند در افزایش رفتارهای سازگارانه در افراد دارای ASD ، موفقیت آمیز باشد.
درمان و تحصیل کودکان اوتیستیک و ناتوان از نظر ارتباطی
درمان و تحصیل کودکان اوتیستیک و ناتوان از نظر ارتباطی (TEACCH, www.TEACCH.com) ، در اوایل سالهای 1970 توسط اریک شوپلر ، به یک برنامه ایالتی در کارولینای شمالی گسترش یافته است که مدلی برای مداخله مقرون به صرفه جامع در ایالات متحده است . این بر " فرهنگ اوتیسم" متمرکز بوده و هدف آن پاداش دهی و تسهیل درک کودکان از ساختار رویدادها ، ارتباط اطلاعات دیداری ، و کسب اطالعات معنادار است. تلاش برنامه برتنظیم یک برنامه شخص و خانواده محور برای هر مراجع یا دانش آموز، بجای بکارگیری یک برنامه آموزشی استاندارد، استواراست. این برنامه رویکردش را بعنوان یک درمان خانواده محور ، مبتنی بر شواهد برای ASD ، خلاصه کرده ، که یک مفهوم سازی نظریه دار از ASD بنا شده ، موردحمایت پژوهش های تجربی بوده و تجربیات بالینی زیادی آنرا تقویت کرده و از نظر انعطاف پذیری و حمایت مبتنی بر فردآن از افراد تمام سنین و سطوح مهارتی ، قابل توجه است . این هم برنامه های آموزشی ملی وهم منطقه ای را مورد حمایت قرار می دهد.
فلور تایم (Floor Time)
فلورتایم توسط Greenspan و Wieder (1998) تنظیم شده است. این به رویکرد مداخله ای مبتنی بر رشدی ، تفاوت فردی ، ارتباطی (DIR) (www.icdl.com)تغییر نام داده است . DIR ، همانند آموزش رفتار محوری ، کودک محور است . هدف از DIR ، بنانهادن تدریجی "دوایر مداخله ای " بزرگتر بین درمانگر و کودک بطریقی از نظر رشدونموی متناسب ، است . بر تعاملات دوسویه ای تاکید دارد که موجب بلوغ کودک ، از طریق کار با تعاملات نمادین پیچیده تر می گردد. این رویکرد شامل سه قسمت است : 1) والدین "فلورتایم" را با کودکشان انجام می دهند ، تا تجربیاتی بیافرینند تا تسلط بر نقاط عطف مورد انتظار در رشدونمو اجتماعی برانگیزد 2)سایر درمانگران و آموزش دهندگان ، با استفاده از تکنیک هایی که از منتج ازفلورتایم ، برای مواجهه با چالش های خاص کودک ، به منظور تسهیل رشدونمو، با کودک کار می کنند . 3) والدین برای بهبود پاسخ ها و شیوه های ارتباطی خودشان ، با توجه به اهداف مورد انتظار اجتماعی برای ایجاد الگوی خانودگی ای که از رشد هیجانی و هوشی در تمام اعضاء خانواده پشتیبانی می کند ، تلاش می کنند . یک شبکه ملی درمانگرانی که در فلورتایم مهارت دارند تشکیل شده است تا با والدین در بکار گیری DIR کار کنند . اگرچه به نظر می رسد که درمان قابل قبلو باشد ، ولیکن هیچ مطالعه تجربی با گروههای کنترل منتشر نشده است. همین انتقاد می تواند در چندین درمان رفتاری دیگر وارد شود.
مداخله رشدونمو ارتباط(Relationship Development Intervention)
مداخله رشدونموارتباط(RDI, www.RDIconnect.com) یک رویکرد رشدونموی – شناختی مبتنی بر والد است که در آن مراقبین اصلی جهت فراهم سازیِ فرصتهایِ روزمرهء عملکردِ موفقیت آمیز در سیستمهای پویایِ بطور فزاینده ای چالش برانگیز ، آموزش می بینند . این رویکرد رفتارهایی را مورد هدف قرار می دهد که از مدل رشدونموی ارتباط اجتماعی پیروی می کند که با تقابل عاطفی و توجه کردن به فرد مقابل و تعالی به سوی نظریه ذهن و کسب بدیهیات دانش اجتماعی (قصد اجتماعی) آغاز می گردد. تمرین ها بگونه ای طراحی شده اند تا توجه کودک را جلب و حفظ کنند. ولدین مبانی درمان را در کارگاههای 4 روزه با Steven Gutstein ، تدوین کننده RDI ، می آموزند . مشاوران محلی بعنوان راهنمایان منطقه ای برای والدین عمل می کنند. یک مطالعه بررسی نتیجه ( بدون گروه کنترل ولیکن دارای ابزارهای تشخیصی و سنجش خوب ) (Gutstin و همکاران ، 2007 ) نشان داد که این روش دورنمای امیدوارکننده ای دارد.
درمان مبتنی بر ارتباط اجتماعی ، تنظیم هیجانی و حمایت تبادلی
درمان مبتنی بر ارتباط اجتماعی ، تنظیم هیجانی و حمایت تبادلی (SCERTS, www.barryprizant.com) توسط barry Prizant و Amy Wetherby طراحی شده است. این یک رویکرد چندبعدی کودک محور است که بر رشدونمو ظرفیت تنظیم توجه ، برانگیختگی و حالات هیجانی متمرکز است . فعالیت های تبادلی در موقعیتهای مختلف برای تقویت تعاملات و ارتباطات بین فردی موفقیت آمیز تر در منزل ، درمدرسه ، و در اجتماع طراحی و اجرا می شوند. مدل SCERTS شامل یک فرآیند ارزیابی هماهنگ شده است که به یک تیم کمک می کند تا پیشرفت کودک را ارزیابی کرده و حمایت های موردنیاز برای بکارگیری توسط شریک اجتماعی کودک ( آموزش دهنده ، همسالان ، اعضای خانواده ) را تعیین کند.
سامانه ارتباطی مبادله تصویر (Picture Exchange Communication System)
سامانه ارتباطی مبادله تصویر (Picture Exchange Communication System) (PECS, www.pecs.com) یک برنامه تعدیل شده ی ABA است که برای ارتباط نمادین غیر کلامی اولیه طراحی شده است. برای آموزش تکلم، طراحی نشده است اگرچه بطور غیر مستقیم تکلم را هم در بر می گیرد. کودک با استفاده از یک آموزش دهنده و یک تسهیل کننده ( که الگویی برای رفتارهای موردنظر برای کودک محسوب می گردد) ، کودک به سوی درک اینکه درخواست برای اشیاء (با استفاده از کارتهای تصویری) ، می تواند منجر به دریافت آن شیء بعنوان پاداش گردد، هدایت می گردد. تکرارهای بعدی تمرینات برای آموزش استفاده از کارتها برای بیان درخواست های باجزئیات بیشتر و ابراز تشکر از پاداش ، طراحی شده اند. برنامه در کلاسهای عمومی برای کودکان اوتیستیکی که حرف نمی زنند ، طراحی شده است.
داستانهای اجتماعی (Social Stories)
داستان های اجتماعی (www.thegraycenter.org) تکنیکی است که توسط معلمی بنام Carol Gray ، شکل گرفته که در آن یک داستان اجتماعی در یک موقعیت ، مهارت یا مفهوم در رابطه با سرنخ ها ، دیدگاههاو پاسخ های مشترک اجتماعی را ، به شیوه ودر چارچوب مشخصا شناخته شده ، توصیف می کند . هدف از داستان اجتماعی به اشتراک گذاشتن اطلاعات اجتماعی درست در بیمار و روشی اطمینان بخش است که بسادگی توسط شنونده اش قابل درک است . نیمی از تمام داستان های اجتماعی باید چیزهایی باشند که فرد آنها را بخوبی انجام می دهد. اگرچه هدف از یک داستان اجتماعی هرگز نباید فقط تغییر در رفتارفرد باشد ، بلکه باید درک فرد از رویدادها و انتظارات یک که منجر به پاسخ های موثرتر گردند را بهبود بخشد . داستانهای اجتماعی ممکن است در کودکان ، نوجوانان و بزرگسالان بکارگرفته شود.
مرور مقالات از نظر مداخلات رفتاری
Seida و همکاران (2009) مروری جامع بر مقالاتی که مداخلات رفتاری در ASD را بررسی کرده بودند، انجام دادند م. لازم شد داده های تمام مقالات ازنظرکمی یا کیفی تحلیل شوند . تا 1996 مطالعات اندکی وجود داشتند که حداقل معیارهای لازم برای پذیرش را دارا بودند. بیش از نیمی از 30 مطالعه که آن معیارها را داشتند بعد از 2004 منتشر شده بودند. از اینها ، 83% خطاهای روش شناختی عمده ای داشتند ؛ فقط سه مطالعه بررسی کوکرین فاقد آن بودند. اکثریت بررسی ها بر مداخلات رفتاری یا ارتباطی متمرکز نبودند. بررسی هایی که نتایج مثبت داشتند ، توصیه کردند که برخی از اشکال درمانی بهتراز هیچ درمانی است. از میان سوالات متعددی که وجود دارد ، این است که کدام نوع از درمان برای کدام نوع بیمار بهتر است ، اثرات هر نوع درمان طی زمان چه ممکن است باشد ، و هریک از درمانها تا چه حد مقرون به صرفه هستند.
رفرنس :
Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry
2016
PART II
Neurodevelopmental and
Other Psychiatric Disorders
Chapter 8
Autism Spectrum Disorders
ترجمه دکتر فرشید شهریاری
دستیار فوق تخصصی روانپزشکی کودک و نوجوان